重视老年人的一些特殊病症 随着社会进步,社会老龄化已渐凸显。老年健康问题不仅是家庭幸福,也是社会和谐的重要部分。正确认识、积极预防、恰当治疗老年病不仅是医务工作者的责任,也需要全社会的共同关心和支持。老年人与年轻人在患病机率、疾病表现、药物反应、治疗方式与效果均有不同。更不能把“老化”视为不可逆因素而放弃有效治疗。老年病症有很多特殊问题需引起重视。一、老年人对疼痛不敏感延误疾病诊治。患者不仅要告诉躯体疼痛的确切部位,还要恰当描述疼痛的程度、性质,及加重与缓解因素、是否有放射与转移、有无伴随症状。以腹痛为例,腹痛是腹部疾病的常见症状,患者对疼痛的准确定位是医生正确诊断的第一步,往往疼痛的严重部位即为病变所在。某些病的疼痛程度与性质具有特征性,如刀割样痛提示胃穿孔,阵发性绞痛提示空腔脏器痉挛,右肩放射可能是胆囊病变,疼痛向右下腹转移是阑尾炎的特异症状。只因为老年人对疼痛缺乏敏感性而延误就诊,又因不能正确回答上述问题而影响医生正确诊断。以阑尾炎为例,因对疼痛不敏感,就医时阑尾往往化脓,甚至形成脓肿,在医生检查时也不能准确判定腹痛部位是以右下腹为重,医生在问及病史时也叙述不清,更不能记忆是否有转移性腹痛这一特异性症状,这是延误诊治的主要原因之。二、老年病缺乏特异性表现。老年病常以精神、神经或智力障碍为主要表现,即使急性心肌梗塞、肺炎这样的典型心肺疾病,也并非表现出咳嗽、胸痛、呼吸困难等心、肺疾病的特异症状,只呈现神志不清、嗜睡、不安、烦躁;各类感染发热性疾病缺乏典型热型及白细胞计数升高;尿毒症、癌症、恶性贫血、甲状腺功能减低等疾病,也常以智力减退为主要表现;但必须与不可治疗的脑血管硬化性痴呆及可逆转的脑部疾病如硬膜下积液、脑积水鉴别。要警惕外伤后迟发性硬膜下血肿的发生,注意:已经不能记忆的轻伤也可能是老年迟发性硬膜下血肿的原因。当以精神神经异常为主要表现时,人们首先考虑脑部病变,对老年人来说,CT发现脑部软化灶并非少见,关键要区分病变是新发梗塞灶还是陈旧软化灶,病灶与症状是否一致,否则易造成误诊,或多病的诊断。有些药物包括镇静、抗抑郁、阿托品及含利血平的药物可有精神症状副作用,需要与疾病表现鉴别。二、“老化现象”隐匿着可治、可防疾病。人们经常把老年病症误认为是“自然老化现象”而放弃治疗。其实老化现象可能是老年病的表现,老年病也并非缺乏有效治疗,甚至是可预防的。老年人排尿障碍多数人认为是老化现象,实际上有两种常见病,其一、前列腺增生症。其二、糖尿病周围神经病及脑、脊髓疾病导致的神经源性膀胱、尿道功能障碍。目前通过尿动力学检查即可明确排尿障碍的病理生理及治疗部位。尿失禁与遗尿是让人尴尬的常见排尿异常,老年女性在咳嗽、笑甚至走路、弯腰等腹压增加时伴随不自主的漏尿—称压力性尿失禁。现代“盆底学”研究证实是盆底结构尤其控尿结构解剖异常所致,因认为是老化的现象,也很少有人就诊,目前以吊带治疗为主的很多微创治疗均十分理想。老年人遗尿,在排除与服用镇静、利尿药有关外,一定要弄清控尿机制的哪个环节出了问题。呼吸睡眠暂停综合征——又称“鼾症”即睡眠打呼噜,也可伴随遗尿,是因为呼吸暂停严重低氧血症造成的控尿神经及/或尿道括约肌功能障碍所致,必须及时到头颈外科就诊。注意:遗尿的病因大多并非在泌尿系统,更不是老化现象。不定位的骨骼、肌肉酸痛在老年人非常多见,不能认为是老化现象,可有很多疾病诱发,如风湿病、骨软化症、肌筋膜炎,可怕的是一些癌的骨转移(最常见乳腺癌、前列腺癌)。更不能以椎间盘突出、单纯骨质疏松来解释下背部的疼痛。随着CT、核磁检查的普及应用,“椎间盘”成了现代流行语,注意:椎间盘病变与被损伤神经具有特异性定位,椎间盘病变性质的确诊一定找专业医生确定。也不能把不能活动都归于老化的结果,其中帕金森病、、类风湿关节炎、骨软化症都不能忽视。目前关节镜微创技术已较理想的解决骨关节炎这一影响老年活动的常见病症。关节置换技术使很多过去所谓不治之症的老年关节病得以根治。无论是膝关节还是髋关节。三、充分认识“体质衰退”的非老化因素。体质衰退是指隐匿的进行性的体力衰退,包括社会活动能力衰退、体重下降、食欲丧失、虚弱加重、以及积极性、注意力和精力减退。多数人把这些归于老化现象,其实隐藏许多可治疗甚至可治愈的疾病如甲状腺功能减低、淡漠型甲亢、肾上腺皮质功能不全、糖尿病、尿毒症、多发小脑梗塞、结核病及医源性疾病,一些药物的副作用如夜间镇静药过度、含利血平的降压药,利尿药引起的低钾等,癌也是常见的病之一。四、多数“跌倒”是有原因的,预防是根本。人们往往把老人“跌倒”与“老化”联系在一起,认为跌倒是一些病的发病因素,不去分析导致跌倒的诱因,其实这些病人在跌倒前就存在导致跌倒的病理因素,如帕金森氏病的震颤、骨关节炎的不稳定膝、颈椎病及颈椎类风湿关节炎所致脑基底动脉供血不足性眩晕,耳源性眩晕,药物副作用尤其降压、利尿、镇静药导致的体位性低血压。常见病例是高血压脑出血,跌倒是在脑部病理过程发生后,脑出血并非摔出来的,但跌倒可加重病情,甚至发生其他并发症。跌倒的确是老年人骨折的常见直接原因,但很少有人考虑为什麽跌倒,预防跌倒比治疗骨折更重要。五、判读老年化验结果时要具体分析。老年人血液学、生化、内分泌异常较常见,随年龄增加淋巴细胞减少,血液白细胞计数下降,老年人白细胞计数超过9000应提示白细胞增多。随年龄增加肾小球滤过率下降导致肾功能的几个指标升高,65岁以上血尿素正常值的上极可达60mg/dl,肌酐正常值上限1.9mg/dl,并非1.6ml/dl,血尿酸也同样升高。血胆固醇随年龄升高,妇女绝经后更明显,65岁以上有很大一部分妇女超过300mg/dl,并不伴有冠心病或甲状腺功能减低。激素是血液中调节人体生理功能、生化代谢的微量化学物质,随年龄其分泌量减少,血有效浓度减低,调节功能下降。实践证实男性雄性激素水平不仅代表男性健康,同时与寿命明显相关。一旦降低达0水平,标志生命的终结。肾上腺素、甲状腺素对机体的多系统发挥多种重要调节作用,乏力、纳差、精神萎靡、低钠、怕冷、脱发等一些非特异症状要考虑到内分泌是否出了问题,是否需要长期补充。更年期后女性激素替代对机体发生的积极作用已被大量的临床实践证实并用于临床。 衡水市第四人民医院泌尿科 蔡文波
疼痛是由客观存在的或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。是机体面临刺激或疾病时,神经系统作出的反应信号,同时作为症状是医师诊断疾病的线索。因此,国际疼痛研究协会将疼痛列为与体温、脉搏、呼吸、血压同等重要的第五大生命体征。慢性疼痛是指持续6个月或更长时间的疼痛。一般疼痛不剧烈,呈钝痛、胀痛、烧灼痛、麻痛或坠胀感。因持续时间长,往往引起神经系统发生病理生理性重构,导致病变进展和愈加难以控制。因此,国际疼痛研究协会将慢性疼痛认定为一种病。慢性盆腔疼痛是指骨盆及其周围组织、器官的周期性或非周期性疼痛,导致机体功能紊乱需药物或手术治疗的一组综合征。疼痛可表现在下述任一部位:下腹正中—膀胱区,两侧下腹—腹股沟区,臀上方、骶尾部,会阴部、肛周、尿道,男性阴囊与肛门之间深处,沿精索走行区,阴囊。病因涉及泌尿、生殖、消化、运动、神经、内分泌等多系统、多学科。具有同病异症、异病同症,疼痛缠绵、难以治愈,多科就医、结论不一的特点,严重影响生活质量,造成患者巨大痛苦。方向决定成败,路径决定结果。熟悉盆腔及周围的解剖结构及生理病理变化是对慢性盆腔疼痛作出正确诊断的基础。以骨盆为界,可把慢性盆腔疼痛病因分三区,盆上区、盆区、盆下区;盆区是重点,又包括一腔、一壁、一底,即盆腔、盆壁、盆底;盆腔最重要,由前至后依次镶嵌着泌尿器、生殖器、消化道。尽管盆上与盆下区域不是盆腔疼痛研究范围,但与盆腔相邻,并有肌肉、筋膜、神经相连,疼痛区域相近,常需鉴别诊断。盆上区:前为腹后为腰,多见腰肌劳损、椎骨及椎间盘病变,也可见肾、输尿管病变。建议首先到脊柱科或泌尿科进行排除诊断。盆下区:指髋关节及大腿上段区域,以髋关节病变为主,常见股骨头病变,髋关节滑膜炎等,建议到关节科检查。盆区→盆腔前部→泌尿器→由上至下→输尿管中下段、膀胱、尿道近端,称“泌尿性盆腔疼痛”。常与排尿、储尿有关,伴有尿急、尿频、尿痛下尿路症状,血尿、脓尿等尿液性质的改变。间质性膀胱炎最常见,被称下尿路症状的魔鬼。盆区→盆腔中部→生殖器→由内至外→子宫、输卵管、卵巢,男性由上至下→前列腺、精囊腺、射精管,称“生殖性盆腔疼痛”。因生育期女性其生殖器官的结构与功能随月经周期发生变化,因而疼痛呈周期性,可伴随月经改变,甚至影响生育及性活动。子宫内膜异位症常见,并非盆腔炎,更不是子宫肌瘤。其病灶可发生于盆腔的任何脏器或组织,也偶发在输尿管、肠腔。男性除下尿路症状外,伴有射精、精液质量、性行为与性活动障碍,被抱怨最多的是前列腺,认为是前列腺炎所为,这是对前列腺不科学的认识,利益性的广告宣传、不规范的前列腺按摩、错误的前列腺液化验分析是其根源。实践证明,更多的原因除间质性膀胱炎外,是盆底组织的非细菌性炎症,甚至是非炎症性、痉挛性疼痛。不仅要为前列腺伸冤,而且更要替慢性盆腔疼痛呼吁,停用大量的抗菌药吧!“炎”并非有菌,“痛”并非是炎。盆区→盆腔后部→消化道→由上至下→乙状结肠、直肠,称“排便性疼痛”。具有疼痛—排便—缓解特点。表现便秘、腹泻或便秘腹泻交替,脓血、粘液等大便性质的改变,检查也可见痔疮、肛裂、脱肛,最常见病症:肠易激综合征。盆区→盆壁:刚中带柔。“刚”是指由骶、尾、髂、耻、坐五块不规则骨成形的骨性骨盆,是盆腔的支架。骨折和骨病得不到及时有效的治疗,造成骨盆结构和稳定性破坏是慢性盆腔疼痛的根源。 “柔”是指骨盆关节及衬附骨盆周围的肌肉、韧带、筋膜、神经、血管等软组织,形成骨盆的动力部分。这种软组织起到稳定骨盆,作为连接躯干与下肢的结构和动力枢纽,保证躯干与下肢运动协调。如不均衡、超负荷、长期低负荷受力,往往造成慢性损伤,妊娠女性,骨盆关节松弛、腹部前隆,躯干重心前移,更易导致“柔性”盆壁疼痛。这种疼痛通过体表(皮肤)或自然腔道(肛门、阴道)检查触到疼痛点。其病理变化多是慢性无菌性炎症或肌痉挛、肌挛缩、神经卡压。盆区→盆底:复杂、坚韧、多孔。是由封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜、神经和血管相互作用和支持共同构成的一种特殊结构。“复杂”是指盆底组织种类多、呈层和不均匀分布,肌肉纵、横、斜交错、环形肌镶嵌其中。“韧”:是承托并保持膀胱、子宫、直肠等脏器于正常位置与形态的结构与动力基础。“孔”:是指盆底有尿道、阴道、直肠贯穿其中,形成盆底的功能性间隙或腔道结构。健全的盆底和协调的盆底运动是通过“孔”来实现生理泌尿、规律排便和正常生殖的基本条件。年轻盆底易受伤;老年盆底积劳成疾。所以无论年老、年幼盆底烦恼最多,二便失禁,脏器脱垂,慢性炎症常来骚扰,造成慢性盆腔痛。盆腔疼痛不难治,难的是如何认识。正确的结构概念,正常的生理功能,实时的病理分析,结合现代治疗方法是成功消除疼痛的基础,妇科、泌尿科、肛肠科及时联合会诊是全面评价盆腔、盆底功能、正确诊断盆腔疼痛的保证。
肌电图对神经肌肉性疾病的诊断价值不可小觑 肌电图对特定部位神经损伤的诊断价值不可小觑鉴别根性神经损伤和周围单神经病变肌电图可帮忙特定部位、特殊情况下神经损伤肌电图具有重要诊断价值提起“电”无人不知,而生物电人们却知之甚少,事实上一切生命活动都伴有电变化。人体更是如此,没有电则心不跳,没有电,脑将丧失意识,没有电,肌肉就失去收缩与舒张,等等,人体的一切生理、生化与代谢均不能脱离电。医生通过特殊仪器在体表把不同部位或脏器的电变化记录在纸上,以线图的形式间接反应脏器功能,这种线图称“某某电图”,依此作为诊断疾病依据,如心电图,这是人们早已熟知的用来诊断心脏病的方法。肌电图同样能帮助医生对所测定肌肉或支配该肌肉的神经病变进行定性、定位诊断。正常情况下,肌肉的收缩与舒张是由神经支配的,肌肉一旦失去了神经支配,不仅不能完成收缩与舒张功能,同时因得不到神经的营养而萎缩。当神经损伤时,所支配的肌肉就会出现异常的电位,表现异常肌电图,依此对神经损伤进行定性诊断。因肌肉本身的病变同样也表现异常电图,但二者异常的肌电图表现类型有别,从而对神经源性损害和肌源性损害进行鉴别。神经损伤时,在肌肉完全放松的状态下,在失去神经支配的肌肉上可记录到一种特殊的电位—失神经电位;让肌肉轻收缩活动,在完全性损伤时见不到运动单位电位,慢性损伤可见高大的电位;当肌肉进行大力收缩时,肌电图表现为募集相的减少。而当肌源性肌萎缩,除放松时见到与神经源性损害相同的失神经电位外,在轻收缩则表现为运动单位电位矮小、多相波增多,大力收缩时表现为募集相的增多。尽管CT、核磁等影像学检查能清晰显示颅脑、脊柱及脊髓结构,对神经疾病的诊断价值早已被人们认可,但对鉴别神经根性病变和周围单神经损伤,以及神经功能损伤程度的判断,甚至结构变化与临床症状相关性的分析方面是影像学所不及的,这恰是肌电图的应用价值,起到与影像学互补的作用。由于运动与感觉神经在椎管及其旁走行的解剖解构不同,神经根性病变时肌电图仅表现为运动神经波幅减低,而感觉神经电位不受影响,如果神经卡压在后根神经节后,感觉神经才会受到影响,但,无论感觉神经是否受到影响,脊神经后支支配的椎旁肌均会受到影响,这也是确定根性病变的关键。根性神经病变还表现同一根神经所支配的多块肌肉同时出现异常电位,如;颈5、6根性病变时,可在三角肌、肱二头肌、岗下肌、肱桡肌等肌肉出现失神经电位,而这些肌肉都是有不同的单神经支配的,一旦多块或区域性肌肉出现失神经电图时,应首先考虑根性或干性损伤,而非单神经病变。肌电图的的特征性表现也可以直接佐证某些根性损伤的存在,如骶1根性病变或胫神经病变时,H反射出现异常,而腓总神经损伤时H反射不受影响,所以,通过H反射的正常与否可以鉴别骶1根性病变与腓总神经损伤。由此可见,肌电图是通过电的异常反应神经性疾病的一种检查手段,尤其对通过临床分析难以确定的一些神经病症的诊断具有明确的意义,在根性病变和周围单神经损伤的鉴别方面可以弥补影像学的不足,在神经损伤方面可以最大程度的提供依据,帮助临床医生进行神经损伤的定位、定性诊断,因此,当你对神经病变或神经损伤诊断疑惑时,可能肌电图能帮你大忙。
肾结石治疗更需个体化尿石症是泌尿器官结石的统称,结石位于肾,即称肾结石。部分输尿管、膀胱结石来源于肾,所以及时治疗肾结石尤显重要。尿石症不仅是古老的、更是现代泌尿外科常见病症,现代影像技术超声、X线、CT的应用,使结石的检出率明显增加,引领临床医学不断开发新的治疗方法。目前,尿石症的治疗方式很多,药物溶石,手术取石;体外碎石、体内碎石、取石;传统开刀术与现代微创术。针对不同个体与肾结石的特点,选择恰当、合理的治疗方式,彰显科学之治的原则,是泌尿科医生的责任。5~20mm的肾结石首选体外冲击波碎石是医学原则,受结石位置及局部结构的影响,对肾下盏、肾盏憩室或伴有排出道梗阻的结石不宜选择该方式。另外,过于肥胖、糖尿病、高血压、凝血机制障碍等也不是适应症,可见肾结石选择体外碎石也要三思后行,否则增加损伤,并非带来益处。小于5mm的肾结石,自然排除率90%以上,因此,尽管结石在体内会长大,但并非都需立即除掉。没有症状者,半年一次超声检查,改变不良饮食习惯,可不进行特殊处理,更切忌长期大量服用中药。在尿毒症患者中已证实一些中药的不可逆肾毒性。有症状者,采取止痛、解痉等对症处理,也可同时联合体外冲击波碎石。这种小结石一定要与肾集合区管壁与组织钙化鉴别,防止误诊比治疗更重要。大于20mm及其他复杂性肾结石,首选经皮肾镜直视下钬激光、汽压弹道或超声碎石与取石是医学原则。这几种碎石方式各有优点,根据医生习惯及医院条件选择,对伴有肾结构异常的结石,经皮肾镜下碎石的同时,可以纠正异常的结构,如肾盏口狭窄、憩室,这些形成结石的根源,并同时处理息肉、肿瘤等良性病变。对于保守治疗无效、多发及体外冲击波不能击碎的结石,经皮肾镜已取代传统的开刀取石。结石体积是决定治疗方式的主要因素,结石性质、结构及所处位置、环境和肾功能也是决定治疗是否成功的关键因素。如胱氨酸结石最硬不易击碎,磷酸镁铵结石最疏松易碎;晶粒结构的易碎,鲕状结构的难碎;有水包围的结石易碎,组织包裹的难碎;肾下盏的结石需倒立协助,正常肾功能是排出结石碎块的保障。总之,对每一个体,每一枚结石,进行综合分析,做到不过治,不误治;去掉结石,不损害机体;能微创,不开刀;以最低费用,最小痛苦、安全、彻底去除为治疗原则。衡水市第四人民医院泌尿科、衡水市尿控研究所、蔡文波
如何正确利用体外冲击波治疗尿路结石泌尿系统结石是一种病理状态,称“尿石症”,而不称“病”。广义的尿石症包括肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、尿道及包皮结石,是泌尿外科常见和多发病症。当结石在尿路嵌顿或移动时诱发的剧烈肾绞痛是泌尿科常见急症之一,体检中也经常见到无症状尿路结石。体外冲击波治疗尿路结石(肾、输尿管结石,其他结石不选择)因其具有非侵入性、痛苦小、安全高效、不需麻醉、可在门诊治疗等优点易被患者接受而广泛应用。如何正确利用冲击波这一现代技术实现满意的治疗效果,是医患双方共同重视的问题。治疗前3.2.1“3”是指三个确定:确定一,“确定结石影像存在”。有三种方法,①.超声;作为尿路结石的常规筛选手段,优点:无创、与结石性质无关,只要结石处于均质界面环境即“声窗”均能被确定,缺点:输尿管中段结石,因受肠气干扰不易发现,另外与操作者的经验、技术、技巧、信心有关。②.X线;优点:对泌尿系全程均能显示,缺点:结石具备钙含量高,能阻挡X线这一条件,否则结石不能检出,被医学称为“阴性结石”③. 超声、X线均不能确诊时,通过典型的肾绞痛症状、尿常规见正常形态红细胞、甚至有超声提示尿路梗阻的间接征象同样可以确诊。确定二,“确定结石影像在尿路”。 超声具有检出即确定的优点。X线则需要通过分析结石影象是否位于尿路来确定,需与组织钙化、静脉石等鉴别。确定的金标准是静脉尿路造影,能直接显示结石影是否位于尿路内,同时帮助了解两肾功能。确定三,“确定碎石效果”包括结石能否击碎,击碎后能否完全排出。体外冲击波治疗尿路结石尽管有许多优点,也仅作为方法之一,并非适用所有结石的治疗。对于性能良好的碎石机,对具备碎石条件的结石一般都能击碎,其程度如何与结石大小、部位、成分、晶体结构、及在尿路停留时间有关。最适宜体外冲击波碎石的条件:直径≤2.0cm或总面积≤3cm2的单个肾盂结石;纵径≤1.5cm的输尿管结石。体重>130Kg的患者因过度肥胖,结石不能落在碎石机反射体的第二焦点为限制条件。直径≤0.4cm的结石80%可自行排出,暂不选择。对于较大结石一部分可通过增加辅助条件后,再进行体外冲击波治疗。另一部分则依据患者就诊医院条件、医生技术,患者经济状况及对该症知识的了解选择经皮肾镜、输尿管镜取石,或腔镜下激光、超声、气压弹道碎石。关于碎石后结石颗粒能否完全排净,主要取决于结石被粉碎的程度、结石所处部位的解剖几何结构、及生理状态,有无尿路狭窄、闭塞、憩室,既往手术、碎石、感染史,有无炎症包裹、息肉形成。“2”是指两片药:确定碎石后,前一天晚服果导片2粒,以减少次日碎石时肠气的干扰。必要时当日灌肠。这种必要的准备往往不被重视,而造成碎石效果不理想。“1”是指照一张腹部X线片有两个意义;其一,让操作人员清楚结石的基本情况,缩短定位时间,最大程度减少X线伤害,严禁在碎石机上检查治疗依次进行。其二,小结石在尿路是移动的,甚至被排出,碎前一张片是治疗的依据。治疗中有技巧碎石体位,以舒适并满意定位为原则。经膀胱镜逆行输尿管插管协助碎石:预防直径>2.0cm的结石碎石后在输尿管形成石街造成尿路梗阻。对于有尿路梗阻、积水者,碎石前植入输尿管支架管有利改善肾功能、促进结石排出,对于阴性结石可协助定位。静脉尿路造影(IVU),帮助定位、判断肾功能,分析排石率。重视操作技巧,实现事半功倍的效果,冲击波碎石如同我们日常生活中打碎一块砖,实施之前先对砖进行整体观察、分析,然后确定打碎方式,冲击波碎石同样需观察、了解结石大小、部位、形状、硬度、周围环境,从而确定冲击力量、方式、顺序。对于单发结石:先打邻水侧或远侧(邻水侧易碎是因为冲击波的空化作用,远侧相对尿路的远侧优先排出);多发结石:先易后难、先小后大、先继发后原发。双侧者解除梗阻及/或恢复功能在先;同侧多发者,先输尿管后肾盂、肾盏,或先肾盂后肾盏; 治疗后饮水、活动与服药、复发结石勿弃掉通过多饮水来增加尿量,促进结石排出,是符合生理的最佳排石方法,尿呈股状被间断、规律输送,在冲刷尿路的同时排出结石,对预防尿路感染也起到重要作用,没有足够的尿量,结石就不可能排出,同时通过饮水增加尿量降低成石成分的尿浓度,是预防结石复发的主要方法。碎石后增加体育活动诱发结石移位,促进结石进入下级尿路以利排出。但肾下盏结石相反,需膝胸位并拍打肾区,以利结石随肾盏尿流出道方向移动。碎石后在结石排出过程中多数伴有程度不同的疼痛,恰当止痛不仅减轻患者痛苦,局部消肿也有利于排石。目前公认的药物是非甾体消炎药,并非麻醉止痛药。针对输尿管全程有多处狭窄,结石多在此嵌顿,并诱发输尿管痉挛不利于排石,应用输尿管扩张剂是十分必要的,可以缩短排石时间,过去应用的药物种类如阿托品、654-2等,这种药物对正常输尿管的蠕动也产生抑制,因此,目前研究证实a受体阻滞剂为首选,如奈派地尔、哈乐。对于复发结石一定作好收集工作,通过对结石成分分析,从根本上预防结石复发,碎石治疗是治标,预防结石复发才是根本。
腔镜技术——现代泌尿外科的标志镜子,无论是日常生活,还是各行各业,人们见过、使用过、听说过的不胜枚举,在医学领域也是离不开的诊疗工具,显微镜把人的视角带至不同层面的微观世界,让细胞、亚细胞及分子结构呈现在眼前。利用光学原理,结合人体自然腔道制成的不同用途的内窥镜—称腔镜。利用腔镜、借助特制器械、通过视频技术在彩色屏幕上诊治疾病的过程—称腔镜技术。现代泌尿外科的标志是腔镜手术率达70%以上。根据不同腔镜的应用年代,由远至近简介如下以飨读者:膀胱镜:是医学内窥镜的起源,膀胱镜技术是泌尿医生的基本功,也是泌尿腔镜的基础。直接窥视膀胱腔,借助配件进行手术操作,异物取出、碎石取石、病变活检及上尿路检查、尿道断裂会师。前列腺电切镜:我国自70年代末开始引进该技术,是继膀胱镜后又一个体现泌尿外科医生基本功的技术。与切割工具配合,实施经尿道前列腺电切术,该技术作为治疗前列腺增生症的金标准已毋庸质疑,尤其高危、高龄患者更能体现微创、安全和高效的特点。利用电切镜完成经尿道膀胱肿瘤切除、尿道狭窄切开等技巧性技术,已被大多泌尿科医生熟练掌握。腹腔镜:上世纪90年代引进我国,借助操作部件经腹腔、腹膜后间隙或经腹膜外耻骨后途径,对肾上腺、肾、输尿管、膀胱、前列腺、隐睾、精索静脉曲张及腹膜后淋巴结进行诊治—称泌尿腹腔镜技术。以此把诊疗范围由泌尿腔道内扩展到尿路外,腹腔及腹膜后间隙与一般空腔脏器不同,不与外界相通,手术时需开创通道,以便腔镜及操作器械通过,又因生理腔隙小,需注气来扩大腔隙,建造手术操作空间,实现小切口大手术之目的。输尿管镜:经尿道、膀胱将输尿管镜植入输尿管,利用配件直视下对上尿路病变进行诊治—称输尿管镜技术;包括对尿路造影不明确的异常影像进行定性、肉眼血尿的检查、上尿路狭窄及肿瘤的腔内治疗、异物取出、输尿管插管等,与钬激光等配合完成输尿管结石的碎石、取石。经皮肾镜:在超声波引导下,经腰背部皮肤穿刺后,把肾镜放入肾盂、肾盏内,直视下利用其配件对肾内病变进行诊疗—称经皮肾镜技术。主要用于治疗上尿路结石,同时处理肾结构的异常:肾盏憩室、漏斗部狭窄、先天和术后肾输尿管连接部狭窄或闭锁,肾积水、积脓引流,肾盂肿瘤切除、上尿路术后漏尿修补等。目前,膀胱镜技术虽传统、古老,仍有大量的工作内容。电切镜技术已被大量循证医学肯定,不再是泌尿学术会的我热门话题。腹腔镜作为外科微创技术和发展方向,方兴未艾,各亚专业竞相开展,中国泌尿科独树一帜,首创后腹腔镜技术,前列腺癌、膀胱癌根治是目前腹腔镜的顶级技术尚未普及。输尿管镜和经皮肾镜主要用于上尿路结石的治疗,与体外冲击波碎石术共同成为结石的现代治疗,彻底改变了传统开放手术的治疗方式。尤其对复杂的肾及上段输尿管结石、手术残留结石、鹿角状结石更显优势,经皮肾镜是目前代表泌尿专业水准的尖端技术,也是大小学术会的重点讨论内容。机器人手术刚刚起步,国内仅有2~3家医院引进。衡水市第四人民医院泌尿外科衡水市尿控研究所 蔡文波
关爱肾脏 冷静面对癌变人有一对各重150克的肾脏,分居于腰部,脊柱和大血管两侧,前有腹腔脏器,后有腰背部肌肉与肋骨,周围更有三层被膜包裹,位置隐蔽,环境相对安全。看似安逸,实际很累;自以为强大,也常显现脆弱。首先,肾脏面对体循环血液高压与高灌注的冲击,这种来自血液的内力是持续的、永不间断的。肾动脉是离心脏较近的二级动脉之一,以直角直接发自主动脉,接纳心脏射血量的20%,以同重量计,肾灌注是脑的7倍,冠状动脉的5倍,压力之大,血量之多,成为高血压受累的常见靶器官之一,但人们更多关注的是心和脑,实际肾受损害更早,更严重,往往先因尿毒症而加重心、脑病变进程。人体血液约4升,作为血液过滤器每分钟有125ml液体经肾滤出,这种最初的滤岀液医学称“原尿”,24小时要产生这种原尿180升,然后经各级肾小管的处理,有用的成分再吸收利用,废物、毒物排出体外,最终24小时产生1500ml终尿。以保证人体水、电解质、酸碱平衡,确保内环境的稳定。所以医学称:肾是水盐代谢中枢,肾的功能不言而喻。除此之外肾还有强大的内分泌功能,促红细胞生成素产自肾,作用于造血系统,促进红细胞生成。肾素—血管紧张素—醛固酮系统是人体重要的水盐代谢调节内分泌系统,在血管紧张素Ⅱ的转化过程中需肾产生的转换酶来实现。体内合成维生素D,除皮肤外离不开肾内一种酶的帮助,所以,肾不仅仅产尿,人体更多的功能需要肾来完成,不仅如此,还有许多生理、生化过程有肾参与,这在透析患者中表现得十分透彻,目前世界上最先进的透析机也不能代替一颗健康的活肾脏。肾的一生不但繁忙,也多有不顺,自出生先天性结构异常在肾脏中最多见,如多囊肾、重复肾、肾盂输尿管交界处狭窄及血管的异常。至青少年免疫性损伤常来骚扰,有的造成永久性破坏,如各种肾小球肾炎。结缔组织疾病常发生于青中年,如过敏性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞氏病等,肾也无一幸免。随着饮食与生活习惯的改变肾结石可发生任何年龄,尽管不是肾脏病变,但可造成肾的继发性损害,甚至肾功能丧失。老年后囊性变与癌变又悄悄光顾。作为良性病变肾囊肿一般对肾功能没有明显影响,如体积较大可经后腹腔镜行囊肿去顶术,一般5.0cm以下无需处理,观察即可。肾脏病变一般较隐匿,往往至后期方发现,很多尿毒症患者在确诊尿毒症前并没有特殊征象。任劳任怨,带病工作体现肾脏高贵的品质和敬业精神。肾癌作为最严重的肾脏破坏性病变,因其位置的隐蔽只有癌组织增大到一定体积出现腹部肿块、疼痛,或破坏到一定程度出现肉眼血尿时才被发觉,这时往往癌已到晚期,随着人们保健意识的增强,定期体检成为时尚,在体检中心每年能发现很多早期病变,也不乏肾癌病例,超声、CT能发现1.0cm以下的肾癌。近两个月我院收治无症状肾癌6例,直径2~6.5cm,均为局限性肾癌,其中2例实行保留肾单位的肾部分切除,4例采取经后腹腔镜切除,目前均已满意出院。目前由于医学对癌症的研究仍没有突破,尤其中晚期病变,是造成人们对癌十分恐惧的原因,精神崩溃常导致癌的恶化,加速疾病进展。其实,每种癌既有癌组织共性行为,又有各自不同的生物学特性。肾癌有多种,其中90%以上是透明细胞癌,来自肾小管上皮细胞,其特点为膨胀性生长,位于一侧肾脏,单个发生,一般小于7.0cm,常有假包膜与周围肾组织相隔,目前统计报道术后5年生存率70%以上,由此可见肾癌是一种预后相对较好的恶性肿瘤。手术方式:根治性肾切除术、保留肾单位切除术(肾部分切除、楔形切除或剜除术)、腹腔镜手术。尤其小于3.0cm的小肾癌行保留肾单位的切除术与全肾切除术远期复发率是一样的,尽管手术难度大,但对术后最大程度地保留肾功能意义深远,治病的根本目的是保护、保留或恢复脏器功能,手术很彻底,很漂亮,但术后发生肾功能不全甚至尿毒症,那么手术就失去价值。尽管人有两颗肾脏,有时却很脆弱,炎性疾病往往导致双肾同时丧失功能。面对肾功能的复杂与繁忙,当切除一个时,另一个是否同意,能否承担全部重任,这是医生首要考虑的问题,这就是保留比切除更难确定的原因。在保肾与切肾以及根治性切除的决策上,医生应以科学、循证、求实为根本,切忌过治,对于癌症目前存在的过度治疗问题,既有患者与家属的原因,也有医者的因素。对于癌的扩大、再扩大根治已属过去,不再提倡。从临床分期、分级以及患者生活质量、预后与预期寿命综合考虑制定恰当的方案,治疗个体化是发展方向。上述2例保留肾单位手术的患者,一位是老年,一位对侧肾有病变,所以选择了保肾手术。对于手术保肾比切肾更难。对于巨大肾癌,采取先经介入栓塞,使肾与癌组织坏死后再切除,提高成功率、增加安全性。我院已手术5例, 3例术后生存期超过5年。有转移也并非标志生命的结束,往往将原发癌灶切除后转移灶自行消失,加之目前的靶向治疗,晚期患者的生命延续成为可能。所以肾癌不可怕,可怕的是意志的丧失。关爱肾脏就是珍惜生命,悲观失望面对疾病会丧失生命,过度治疗是对生命的践踏。以科学、求实、积极的心态面对肾癌,采取个体化治疗才是正确的选择。衡水市第四人民医院泌尿科衡水市尿控研究所 蔡文波
无明显突出肾表面肾囊肿的后腹腔镜手术治疗蔡文波,王锦涛,蔡青(衡水市第四人民医院,衡水市尿控研究所,05300)摘要:目的:探讨无明显突出肾表面的囊肿应用后腔镜治疗的临床价值;方法:对23例,共29个无明显突出于肾表面的肾囊肿,应用后腹腔镜手术治疗;结果:手术均顺利完成,平均手术时间50min;随访6个月,未见复发及并发症存在;结论:未明显突出于肾表面的肾囊肿,应用后腹腔镜治疗安全、疗效明显,术中仔细判断并找寻到囊肿位置,是手术的关键。关键词: 肾囊肿,腹腔镜,手术治疗laparoscopic surgery on the cysts not visible on the surface of the renal.Caiwenbo, caiqing.(The forth hospital of hengshui, 053000) 【Abstract】: Objective To investigate the invisible surface of the cyst in the kidney after application of the clinical value of endoscopic treatment; Methods: 23patient and 29 patients without visible surface of the renal cysts in the kidney after application of laparoscopic surgery; Results: The operation was successfully completed, The average operative time was 50min; followed up for 6 months, no recurrence and complications exist; Conclusion: Non-visible renal cysts on the kidney surface, the application after the laparoscopic treatment of the safety, efficacy obvious technique ,to carefully determine and find to the cyst location, is the key to surgery.【Key words】: renal cysts, laparoscopic, surgery.2006年-2011年,我院收治肾囊肿患者共230例,其中23例,29个未明显突出于肾表面的囊肿得到腔镜下同期处理,效果明显。现报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料 本组患者共23例,男13例,女10例。29个未明显突出于肾表面的囊肿。其中:单发囊肿4例,且直径均大于4.0cm;19例为多发囊肿,其中双肾多发囊肿14例,共17个囊肿;单肾多发囊肿5例,共8个囊肿。29个囊肿分布:左肾15个、右肾11个,盂旁3个。有症状者13例,为腰部胀痛不适,其余均于体检时发现。囊肿直径在2-6cm之间,平均4cm,小于2cm的微小囊肿未手术。1.2 术前准备 患者术前除常规行血、尿常规,血生化,凝血功能等检查外,需做泌尿系B超除外其他病变,行肾脏的CT平扫+增强,静脉肾盂造影等检查,需除外肾盏憩室、肾脏的肾结核空洞,应注意囊肿是否与集合系统相通,肾上极较大的囊肿还需与重复肾鉴别,囊壁较厚的还应与囊性肾癌鉴别。1.3 手术方法 患者术前常规禁食、水8小时。手术大体步骤为:(1)全麻后留置尿管、取健侧卧位,腰桥抬高;(2)气囊建造后腹膜腔隙;⑶常规于肋缘下腋后线、腋中线、腋前线置入trcar;⑷根据CT、超声及静脉肾盂造影结果判断囊肿位置,于接近囊肿的肾脏表面进行游离;(3)术中应用电凝勾或穿刺针判断囊肿的具体位置及范围,处理囊肿、放置引流管。2 结果 23例患者术中顺利找寻到囊肿位置。手术均获成功,手术顺利;手术时间为40-60min,平均50min;术中出血量25-60ml,平均36ml;术后下床时间为12-50h,平均30h;术后出院时间为4-21d,平均7d。术后随访6个月,1例患者引流管引流液较多,3周后引流液明显减少,拔出引流管。余患者恢复顺利,13例有自觉症状患者诉症状消失。复查影像学16例,与术前对比囊腔回声/密度增强,囊肿消失。3 讨论肾囊肿性疾病可分为遗传性和非遗传性两类,非遗传性肾囊肿性疾病以单纯性肾囊肿最为常见,50岁以上的成人,50%患有此病【1】。以往多采用经皮囊肿穿刺注射硬化剂或开放性囊肿去顶术治疗,但穿刺法仅有暂时性效果,虽损伤小,但复发率高达30%--78%【2】。开放性肾囊肿去顶术,传统经腰部切口,疗效可靠,治愈率100%【3】 但创伤大,恢复慢,患者难以接受。随着腹腔镜手术技术的进一步完善和发展,由于其损伤小,手术彻底,已成为肾囊肿性疾病治疗的金标准[146]。一般认为体积小,没有症状的单纯肾囊肿无需治疗,但肾囊肿直径大于5 cm时,即有手术指征。若囊肿不大,症状明显,尤其合并疼痛、感染、血尿、高血压、肾盏肾盂受压、尿路梗阻及疑有恶变时亦必须治疗[67]。腹腔镜对突出于肾脏表面的较大囊肿,手术操作简单,技术已成熟,已成为肾囊肿去顶减压术的标准术式。对位置深在、未突出肾表面的囊肿,腔镜下不能直观囊肿确切位置,对盂旁囊肿,体积较小时与肾静脉也不易识别。目前,利用腔镜下超声探头可迅速、容易的找寻到未突出肾表面囊肿的位置,但该设备价格较贵,不易于在基层医院推广,我们经过临床实践,掌握了一些寻找该类囊肿的方法,操作简单有效。3.1 位置深在囊肿的处理 未突出于肾表面的囊肿多与突出肾表面囊肿伴随发生,被认为是早期、发展中的囊肿,体积较小,超过5cm未突出肾表面的囊肿少见,2009~2010年我院发现4例,囊肿4.6~6.0cm。这类囊肿对肾实质的压迫是多方向性的,其危害性较突出于肾脏表面囊肿更大。因此,我们认为对未突出肾表面的囊肿手术干预更应积极,除单发大于5cm的囊肿外,对于伴发2~3cm以上、距肾表面﹤0.5cm的囊肿,在处理突出肾表面囊肿的同时也应一并处理,以免囊肿生长较快,造成短期内再次手术,有时与囊肿复发难与患者沟通,易引发纠纷。位置深在囊肿因为位置较深、囊肿表面覆盖肾皮质,故腹腔镜下不能观察到蓝色的囊壁结构,而是正常的肾表面,此时应仔细阅读术前影像学资料,借以判断囊肿的大致位置,充分暴露肾脏表面,用电凝勾在不通电情况下轻按可出现明显波动感,以此判断囊肿可能存在的范围;部分患者囊肿张力较高,按压方法不能明确囊肿范围,可用电勾通电,于可疑部位点凝,相对表浅的囊肿可见囊液流出,然后在以此点为参照,逐渐扩大范围,去掉囊壁。电凝时要有技巧,以防电凝过深,造成肾实质严重损伤,大出血。如肾囊肿的位置较深,肾皮质较厚时(一般掌握肾皮质厚度<0.5cm),镜下用针持夹持细针头(6号头皮针)在可疑部位刺入,如为囊肿部位,可有液体流出,因损伤较小,判断深部囊肿时有实用价值。如穿刺部位无液体流出,退针后严密观察穿刺点有无出血,多数无明显出血,有出血者通过压迫3~5分钟即可止血,术后超声随访见肾皮质血肿等并发症。3.2位于盂旁位置深在囊肿的处理 肾盂旁囊肿较少见,发病率为肾囊肿的1%~3%,由于其特殊的解剖关系,多主张开放性手术 [8,9]。随着腹腔镜技术的发展与熟练,经后腹腔镜行肾盂旁囊肿去顶术得到肯定,该技术已成功用于肾盂旁囊肿的治疗。肾盂旁囊肿与肾表面囊肿相比手术操作难度大,时间较长,易损伤肾盂及肾蒂血管[10~13]。对这一特殊部位的囊肿一些作者提出很多措施 [3.8.14],利用肾窦脂肪或大网膜填塞,囊腔内注射无水酒精或碘酊涂擦囊壁来预防复发,术前逆行置入输尿管导帮助识别囊肿与肾盂,各种钝性分离等方式方法预防肾蒂结构损伤。因囊肿壁和肾门部位血管均呈现蓝色,为防止损伤血管及输尿管,笔者的体会是借鉴上述一些观点外,首先游离肾门部位各解剖结构如肾的血管、输尿管等,将其拉向一侧,妥善保护,再处理囊肿,穿刺时应仔细观察,避免对波动明显部位穿刺,以防止损伤肾动脉。3.3术后可能出现的情况及处理 未突出肾表面囊肿术后可能出现的情况主要有两个:1、出血;2、漏尿或引流液增多。位置深在的囊肿及盂旁囊肿,术前应了解囊腔是否与肾盂、肾盏相通,行双肾的CT平扫+增强、静脉肾盂造影等检查。对怀疑与肾盂、肾盏相通的囊肿应留置输尿管导管,处理囊肿后通过输尿管导管注入美蓝,观察囊腔内有无蓝染,一旦发现蓝染,应找寻漏出部位,给予修补处理,妥善用肾周的脂肪覆盖。如术前影像学检查未发现囊肿与肾盂、肾盏相通,术中未见美蓝渗漏,但术后出现较长时间的引流液较多,可能原因有:①囊肿与集合系统之间相隔、薄壁【15】,囊液存在时压力与集合系统内压力相差较小,囊液流出后囊肿内压力降低,集合系统压力升高,造成二者之间的薄壁破裂;②术后引流管对囊壁压迫造成坏死,漏尿。③囊肿表面的肾实质较厚,去除部分肾囊肿壁时造成部分肾单位损伤导致漏尿。本组患者中二例术后出现漏尿,引流液较多,1例为肾盂破裂给予D-J流管后2周左右引流液逐渐消失,4周拔出D-J管;1例为表面肾实质较厚去除部分囊肿壁时损伤部分肾单位致引流液较多,3周后引流液消失。有文献报道【16】术中处理完囊液后常规囊腔内喷洒生物蛋白凝胶类制剂,可降低术后漏尿的发生率,术中距离正常肾实质约0.5cm处剪下部分囊壁,不宜过于接近正常肾组织,剪下囊壁后应降低气腹压,寻找并彻底处理出血点,残余囊壁创缘需用电凝勾电凝或用超声刀处理。术前应向患者讲明术后影像学检查可能无变化,因囊肿位置深在或特殊部位囊肿,为了安全术中去除的囊壁相对较少,尤其处于肾上极的囊肿,去顶位置可能在囊肿上方,使囊液无法通畅流出,故术后行B超或CT检查时可能出现囊肿仍然存在,但肾囊肿手术目的是接解除囊肿对正常肾脏的压迫,防止肾功能不全的发生,因此,术后只要影像学检查提示囊肿缩小或未见明显体积变化,无增大趋势,即达到了手术目的【17】。 总之,未突出肾脏表面的肾囊肿手术相对复杂,但术中结合术前影像学检查仔细判断囊肿位置,应用电凝勾、头皮针或超声进行定位,妥善处理囊腔、囊壁,方法简单、效果确切。【参考文献】1.蒋振华,杨林斌,俞增福,等.肾囊肿性疾病的后腹腔镜手术治疗[J].中国内镜杂志.2008,14(3):313—314.2.Suraj C,Roy V.et,al. 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电解质紊乱致慢性尿潴留一例(并复习文献) 蔡文波[1],蔡青1,纪志刚2, 杨文增3,郭景阳31 衡水市第四人民医院泌尿外科, 2 北京协和医院泌尿外科 3 河北大学附属医院泌尿外科【摘要】 目的:分析电解质紊乱、低钠血症导致尿潴留的发病机理;方法:2012年我院收治1例因低钠血症导致慢性尿潴留患者,分析该患者的临床资料,并对相应文献进行复习;结果:该例尿潴留患者经过补充电解质后病情明显好转,残余尿量由入院前40ml减少到10ml,神经、肌肉的兴奋性与细胞外液中的钾、钠、钙等离子的浓度密切相关,已知膀胱逼尿肌为钙离子依赖,低钠导致尿潴留尚未见报道,需进一步研究其病理生理学机制;结论:电解质紊乱可引起膀胱逼尿肌收缩无力,进而引起尿潴留症状,因此,对于缺乏膀胱出口梗阻表现的尿潴留患者及尿动力提示膀胱无力患者,及时检查血电解质是很有必要的。【关键词】 低钠血症 尿潴留 Electrolyte imbalance caused by the case of chronic urinary retention (and review of the literature)【Abstract】 Objective: To analyze the electrolyte imbalance, hyponatremia led to the pathogenesis of urinary retention; Methods: 2012 hospital cases lead to chronic urinary retention due to hyponatremia, analyze the patient's clinical data and the correspondingthe literature was reviewed; Results: the cases of urinary retention in patients condition improved markedly after added electrolyte, residual urine volume to reduce pre-hospital 40ml to 10ml, the excitability of nerve, muscle and extracellular potassium, sodium, calcium ion concentrationclosely related to known detrusor ca ion dependent, sodium lead to urinary retention has not been reported, the need to further study the pathophysiological mechanisms; Conclusion: electrolyte imbalance can cause the detrusor contraction inability,and thus cause urinary retention symptoms,Therefore, the driving force for the performance of a lack of bladder outlet obstruction in patients with urinary retention and urinary prompt bladder weakness in patients in a timely manner to check the serum electrolytes is necessary.【Key words】 hyponatremia, urinary retention病例摘要:患者,男性,73岁,因半年内发生两次尿潴留于2012年3月13日住院。半年前无明原因出现不能自行排尿,被诊断尿潴留,超声及直肠肛门检查均提示前列腺体积不大,尿流动力学检测显示膀胱收缩无力,行尿管试验,5天后拔出尿管,恢复自行排尿。半年来,患者尿频、尿滴沥、尿不尽、夜尿7—8次,因再次发生不能自主排尿而要求住院诊治。半年来夜间患者经常出现双下肢抽搐,因下肢无力曾摔倒4次。既往无脑梗塞及其它神经系统病、泌尿系疾病史。近7个月因咽炎自行禁盐饮食,食量正常,无恶心呕吐,无体重减轻。查体,生命征正常、平稳,无贫血貌,双下肢无水肿。心率82次/分,心音、心律正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。腹平坦,双肾区无叩痛,双输尿管走行区无压痛,外生殖器正常,尿道外口无狭窄,直肠指检,前列腺轻度增大、边界清晰、表面光滑、未及结节,中央沟略浅。四肢肌力Ⅳ、感觉正常,双侧股四头肌腱反射减弱,巴氏征阴性。辅助检查,胸片、心电图正常,腹前列腺超声3.3×4.2×2.6㎝。尿流动力学检查,膀胱初感觉尿量增加,膀胱容量增加,高顺应性,膀胱容量大于500ml,逼尿肌收缩无力,残余尿300ml。血生化检查:Na+120.80mmol/L,Cl-88.10mmol/L, Ca2+2.25mmol/L,Mg2+1.03mmol/L。血气分析提示重度代代谢碱中毒,诊断:低钠、低氯、代谢性碱中毒代谢性酸中毒并慢性尿潴留。给予高渗氯化钠静脉补充及改变饮食习惯等治疗,一周后血电解质恢复正常,停尿管后患者恢复正常排尿,复查尿动力显示膀胱感觉与收缩力基本正常,残余尿40ml,出院后1个月后复查膀胱残余尿为10mml。讨论:1.关于尿潴留:急性尿潴留是泌尿外科常见急症,因起病急,症状明显,需紧急处理。慢性尿潴留又称不完全性尿潴留,患者一般情况下有排尿次数增多或排尿不尽的症状,残留在膀胱内的尿量逐渐增多,致使膀胱不断膨胀,最后膀胱植物神经麻痹,排尿反射消失而形成尿潴留。由于慢性尿潴留起病慢,无明显疼痛,又有少量多次排尿易被忽视和误诊。有的教科书分析尿潴留有4种常见原因【1】,梗阻性、神经源性、药物性、精神性。慢性尿潴留多见于原发或继发性神经系各平面的病变或损伤,以及原发与继发性逼尿肌无力。报道最多的是脑、脊髓、脊柱、盆腔疾病与手术后慢性尿潴留,及老年慢性尿潴留。因电解质紊乱所导致尿潴留报道较少,2010年胡成用等报道【2】,“以尿潴留为主要表现的低钾血症1例”,2002年刘静,邵廷国报道【3】“以尿潴留为表现的低钾血症2例”,均诊断低钾并急性尿潴留,经补钾治疗3h后症状消失,但查阅文献未见低钠性尿潴留报道。2.关于低钠血症:低钠血症是指血清钠浓度<130mmol/L,伴有或不伴有细胞外液容量的改变,是临床上常见的水、钠代谢紊乱【4】。慢性低钠血症是指血清钠离子浓度缓慢降低,发生低钠血症的时程超过48h或者不能判定发生低钠的时程。根据细胞外液容量的不同可分为低容量性、高容量性、等容量性低钠血症【5】。因细胞外液容量、低钠的程度及起病快慢不同临床表现不同,慢性低钠血症大于125mmol/L常无临床表现,血浆钠浓度降低110—130mmol/L其浓度值与临床症状不一定平行,有时血钠浓度很低但症状却并不明显【6】。一般表现乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、严重者脱水、休克甚至肌肉抽搐、昏迷。低钠血症因其临床表现的非特异性和隐匿性易被原发病所掩盖,因而发现诱因及时检测电解质浓度极为重要。尽管尿潴留为主要表现的低钠血症更未见报道,笔者认为低钠血症可能存在于慢性尿潴留的老年患者及慢性病患者中。3.关于逼尿肌的兴奋与收缩:研究表明【7】,人类膀胱逼尿肌既具有复式平滑肌的外来神经依赖性,又具有单式平滑肌的自律性;神经冲动可引起膀胱逼尿肌收缩,充盈性的牵拉刺激也可引起膀胱逼尿肌收缩。膀胱排空则有赖于逼尿肌协同一致、稳定有力的持续性收缩,而保证逼尿肌在结构和功能上的整体性和统一性,又是以逼尿肌细胞之间的中间连接为基础,保障神经触发的收缩力和电信号由神经支配的肌细胞向无神经支配的肌细胞传递,这种细胞之间的中间连接被称为细胞之间的机械耦联【8】。对逼尿肌动作电位的研究【9】,其去极相并不是经典的电压依赖式Na+通道开放,而主要是依赖于电压依赖式慢Ca2+通道开放。因此Ca2+通道及Ca2+浓度对逼尿肌的兴奋及兴奋传导有较大影响。除此之外,还与逼尿肌的收缩有关,一般认为逼尿肌细胞膜兴奋时,膜Ca2+外一部分Ca2+经L型通Ca2+道流入细胞内,引起肌质网和线粒体中贮存的Ca2+释放,当Ca2+与调蛋白结合,使粗肌丝中的肌凝蛋白磷酸化,从而产生逼尿肌收缩。逼尿肌兴奋的产生除与钙通道有关外,与K+通道也有很大的关系,K+通道的性状影响K+外流量,K+外流量决定逼尿肌细胞的静息电位,静息电位与阈电位之间的差值影响逼尿肌的兴奋性。K+通道开放,K+外流增加,逼尿肌细胞超极化,其兴奋性降低,反之则升高。不难理解Ca2+、K+离子对逼尿肌兴奋与收缩能力的影响,Na+离子是否影响、如何影肌收缩需要基础和临床研究者深入探讨。总结:本例患者具有典型的低钠血症临床化验值证据,临床表现只局限在下肢无力、间断抽搐与膀胱排空障碍,辅助检查无膀胱出口梗阻表现,有研究显示【10】,梗阻性尿潴留超声检查可见膀胱粘膜表面有小梁形成,该患者不具备此特点,经追问病史方知禁盐饮食已超半年,尽管没有低钠血症与尿潴留的直接理论证据,但经补钠治疗病情恢复。目前,Na+对维持神经、肌肉的正常兴奋性的生理机制明确,但,对以Ca2+通道为主的逼尿肌来说Na+与Na+通道有无作用,作用机制如何尚待研究,是Na+的直接作用,还是通过影响神经间接作用,还是伴随的代谢碱中毒导致血游离Ca2+浓度降低的作用,仍需基础与临床大量的研究。本病例也提示,对于缺乏膀胱出口梗阻表现的尿潴留患者及尿动力提示膀胱无力患者,及时检查血电解质是很有必要的。参考文献;1 Sridhar A, Bhandari JK, Lewis G et al Tuberculous radiculomyelitis presenting as urinary retention in a child with Down's syndrome. BMJ Case Rep. 2012 Apr 2;2012. pii: bcr1020115005. doi: 10.1136/bcr.10.2011.5005.2. Hossain MZ, Hasan GZ, Siddiqui TH Congenital bladder diverticulum causing acute urinary retention in an infant. Mymensingh Med J. 2012 Apr;21(2):360-2.3. Bae WJ, Bae JH, Choi YS, et al. Long-term alpha-blockers and anticholinergic combination treatment for men with lower urinary tract symptoms in real-life practice., Int Urol Nephrol. 2012 Apr 15. [Epub ahead of print]4. Sano Y, Okuyama C, Iehara T, Matsushima S, New semi-quantitative (123)I-MIBG estimation method compared with scoring system in follow-up of advanced neuroblastoma: utility of total MIBG retention ratio versus scoring method. Ann Nucl Med. 2012 Apr 12. [Epub ahead of print]5.金惠铭,王建枝主编.病理生理学,第6版[M].北京:人民卫生出版社,15-23.6.吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版[M].外科病人的体液平衡356—364,7 何地英,翟颂义.膀胱逼尿肌的组织及生理学概述[J].西北民族大学学报(自然科学版),2006(60):82-848张玉海,赵继懋主编.神经泌尿学[M].北京:人民卫生出版社,2007:58-61.9金锡御,宋波.临床尿动力学[M].北京:人民卫生出版社,2002,6-53.10. Walsh PC, Campbell-Walsh Urology[M]. 10th ed. Edition Vol 4, Saunders, An Imprint of Elsevier, 2010.[1]通讯作者:蔡文波,男,副主任医师,衡水市第四人民医院泌尿外科主任、衡水市尿控研究所所长,主要从事泌尿外科肿瘤及泌尿外科微创技术、泌尿外科疑难疾病诊治研究,E-mail:cwb630821@163.com
前列腺增生症患者的又一福音(衡水晚报报道)医学作为特殊的一门自然科学,总是随着其它科学的发展认识不断加深,更接近本质,同时其他科学新技术的不断涌现也随之带来医学技术的革新。电子显微镜让人们认识了亚细胞结构,生物化学使人们明白了人体三大营养的代谢个过程,生物工程学,使人们了解到生命的最终决定因素基因。同样随着电学、光学、声学等物理学科的发展,给医学检查、检验、治疗开辟了各种新途径,并不断改进,更趋于人性化。今天说的前列腺增生患者的又一福音,介绍前列腺增生手术治疗方式的又一改进。传统的前列腺增生手术方式是开刀,多为经切开膀胱途径摘除前列腺,因巨大的创伤,患者难以忍受,并发症多,风险大。后来随着体腔内高频电刀的应用与发展,经尿道前列腺电切术(TURP)被誉为手术治疗金标准,以创伤小,痛苦小,患者易于接受。经过长期大量的临床实践,也发现其不足,因手术中应用大量的非离子液体如等渗葡萄糖或甘露醇,易发生电切综合征即水中毒,识别和处理不及时恰当可危及生命,另外因为利用的是高频电流,切割方式是利用的电热能烧灼汽化切割组织,创面不整,精准度差,易发生穿孔并发症。等离子电视是大众熟悉的新型高清、环保电视机,等离子喷涂、等离子切割也是大家熟悉现代工业、制造业的工艺技术,应用等离子切割人体组织是21世纪临床医学的又一进步,也是物理学对医学的又一渗透,为临床外科又增一把利刃,把等离子切割技术引入到体内诞生出泌尿科等离子电切镜——它是集等离子体能量控制技术、等离子体双极内窥镜技术、新型彩色数码多功能摄像技术与高强度冷光源技术于一身,属外科新型低温电切割医疗科技成果,被誉为“21世纪外科电切技术发展中的巨大突破与创新。等离子电切镜在临床上的应用已有10几年的历史,适应前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道多狭窄及腹腔镜手术操作。在经尿道前列腺切除方面较传统的高频电流电切镜有很多优点,1、安全有效:电切、凝血同步、高频止血、视野清晰、操作准确。2、低温舒适:切割与凝固操作过程中,局部温度仅40~70℃,治疗感觉舒适,不损伤勃起神经。3、住院时间短:术后病人康复快,缩短住院时间,节省治疗费用。4、避免水中毒:采用生理盐水冲洗技术,避免大量液体进入体内引起的稀释性低钠综合征。5、术后并发症少:因热穿透控制性能好、组织汽化效应范围小,无损正常组织,有效避免术后继发性出血和因闭孔神经反射引发合并症的可能。2014年3月,衡水市第四人民医院泌尿科,在我市率先应用等离子电切镜技术进行了前列腺切除,其中一例患者91岁,1例前列腺组织100g,另一例前列腺增生合并多发膀胱结石,体内植有金属内固定异物一例。无一例输血,无尿失禁,均在术后4天出院。采访时见到91岁患者在走廊活动,刚停了尿管没有任何不适感,排尿很顺畅。据蔡文波主任介绍等离子切割原理:等离子体技术是以超低频率100KHz电能激发介质(Nacl)产生等离子体,等离子体中的高速带电粒子直接打断分子键,使靶组织裂解成低分子量气体,因为频率低,与高频相比大大降低了分子间的摩擦产热,使切割、消融和止血等过程都在40℃-70℃内完成,从而实现微创效应。而传统电刀和射频是以热能工作方式产生上百度高温,对组织有烧灼破坏作用,所以等离子体技术采用组织汽化工作方式(40℃-70℃),大大降低了手术创伤。蔡主任对等离子电切镜的优点结合亲身体会介绍:等离子电切镜最大的优点是术中用生理氯化钠作为介质冲洗,吸收后能迅速经肾脏排泄,不会增加循环血量而加重心脏负荷,更不会水中毒,并且价格便宜,不增加患者费用。另一个优点是,体内不存在电流通路,有金属异物的不影响手术。切割精准,深度5mm,创面清晰无烧焦现象,止血跟能准确有效,因此,可大大降低尿失禁发生率,因避免烧伤勃起神经,对性功能无影响,出血少,减少输血率,降低医疗费用。在适应证方面蔡主任介绍,等离子电切镜在泌尿科主要用于治疗前列腺增生症,膀胱肿瘤,尿道狭窄。尤其高危高龄患者,因出血少,无水中毒之虞让更多患者接受该手术,对于前列腺巨大的可以采取剜除方式更安全。膀胱肿瘤等离子电切时可避免神经反跳造成膀胱穿孔的危险,也避免一般高频电切因害怕神经反射而切除不彻底的弊端。患者对医者的要求是以最小的创伤、最低的费用达到最佳治疗效果;等离子技术在前列腺切除方面可说向患者的要求迈进一步,医学作为自然科学的一部分,其发展与他科学的进步密不可分,某种治疗方法今天可能是金标准,明天可能有更好的方法更新,所以不断的学习、研究、实践才能不断创造医学未来,解开更多的人体生理病理奥秘,以便选择最直接、最简单、最有效的根治疾病的方法。四院泌尿科在我市建立不是最早,但他们高起点,发展快,泌尿外科作为独立的外科二级科室已成立10年,并以此为依托于2006年成立“衡水市尿控研究所”,蔡文波主任为所长,成员包括各区县级医院中级职称20人,下设有四个中心,盆底病诊治中心、神经源性膀胱诊治中心、前列腺疾病诊治中心、尿失禁诊治中心。每年举办全市尿控理论培训,负责全市医疗机构尿控障碍性疾病的咨询与诊治指导。15年前他们率先开展经尿道前列腺电切术,在我市成功引进泌尿外科腔内治疗技术,之后在腔内泌尿外科方面不断扩展新领域,先后开展,膀胱镜、前列腺电切镜、腹腔镜、输尿光镜、经皮肾镜技术,为我市泌尿事业的发展具有巨大的促进,去年他们的“经皮肾镜通道建立的临床研究”获衡水市科技一等奖。这些年来他们靠科技、靠创新、靠勤奋,成为骨科医院的一支花儿,赢得百姓认可。蔡主任经常讲的句话就是:“能吃药不打针,能打针不输液,能腔镜不开刀;少花一分是一分,少住一天是一天;不让任何相信我们的人后悔。今天等离子电切技术再为我市百姓的健康增加一艘护航舰。